Urteile zur Kostenübernahme

Krankenkasse zahlt keine spezielle Krebsdiagnose im Ausland

Dienstag, 08. Mai 2012, 12:36 von Jutta Wellding-Trostel

Der 74-jährige Versicherte litt an einem Prostatakarzinom. Im Jahr 2005 hatte er sich einer sehr speziellen Diagnostik unterzogen. Die MRT-Untersuchung wurde nur von einem Spezialisten in den Niederlanden angeboten. Die USPIO-MRT arbeitet mit kleinen Eisenteilchen, mit denen auch sehr kleine Metastasen an den Lymphknoten erkannt werden können. Bei anderen Verfahren können derartig kleine Knoten nicht dargestellt werden. Die Untersuchung verursachte Kosten in Höhe von 1.500 Euro. Der Versicherte stellte bei seiner Krankenkasse einen Antrag auf Erstattung der Kosten, doch die Kasse lehnte den Antrag ab. Die besondere Art der Diagnostik stehe nicht im Leistungskatalog der GKV. Doch der Mann wollte sich das nicht gefallen lassen und zog vor Gericht. Er begründete seine Klage auch damit, dass durch die Diagnostik eine Operation überflüssig geworden sei, die wahrscheinlich Inkontinenz und Impotenz zur Folge gehabt hätte.

Es gilt der Leistungskatalog der GKV  

Doch die Richter folgten den Argumenten der Krankenkasse. Die GKV muss nur die Behandlungen zahlen, die Bestandteil des Leistungskataloges sind. Das gilt auch für schwere und lebensbedrohliche Krankheiten. Dabei muss aber gewährleistet sein, dass zumutbare Alternativen vorhanden sind und angewandt werden können. Die gesetzlichen Kassen müssen nicht alles Machbare finanzieren. Ein Anspruch auf „Spitzenmedizin um jeden Preis“ besteht nach Ansicht der Richter nicht. Auch würden die Grundrechte des Klägers nicht verletzt, denn es gibt für Prostatakrebs Diagnostik und Behandlungen nach allgemeinen Standards. Das Urteil ist  rechtskräftig. (Aktenzeichen L 1 KR 298/10)

Medikament gegen Kleinwuchs ohne Zulassung  

An die Grenzen der Machbarkeit geriet im Jahr 2011 auch ein 13-jähriger Junge, der in seinem Alter nur eine Körpergröße von 1,52 m hatte. Die Ärzte hatten ihm eine endgültige Größe von 1,65 m vorhergesagt. In einer Universitätsklinik erfuhr der Junge, dass es ein Medikament gebe, das nach einer Anwendung von zwei Jahren die Körpergröße um rund fünf cm erhöhen könne. Es verlängert die Phase des Wachstums. Die Kosten für das Medikament machten ungefähr 200 Euro monatlich aus. Zwar war das Arzneimittel in Deutschland zur Behandlung gegen Formen des Brustkrebses zugelassen, für die Therapie von Störungen des Wachstums gab es jedoch keine Zulassung. Deshalb wies die Krankenkasse den Antrag der Eltern des Jungen auf Übernahme der Kosten ab.

Schlechte Lebensqualität  

Vor Gericht argumentierte der junge Mann, er sei entschieden kleiner als seine Klassenkameraden. Er werde gehänselt und werde von Minderwertigkeitsgefühlen geplagt. Eine Psychotherapie sei keine Ersatz für die Behandlung seiner Wachstumsstörung. Seine Lebensqualität sei stark vermindert und eingeschränkt. Deshalb habe er ein Recht darauf, dass das besagte Medikament von der Kasse bezahlt würde.

Geringe Körpergröße ist nicht lebensbedrohlich  

Doch das Gericht sah die Sachlage anders. Das Medikament ist in Deutschland nicht für die Behandlung von Kleinwuchs zugelassen. Die Krankenkasse muss ein solches Medikament nur dann zahlen, wenn eine lebensbedrohliche Krankheit oder eine schwere Krankheit mit dauerhaft schlimmen Folgen damit behandelt werden muss. Eine Körpergröße von 1,65 ist aber nicht lebensbedrohlich und liegt auch noch im Bereich des Normalen. Sollte der Kläger tatsächlich psychische Probleme wegen seiner Größe haben, so sei die angemessene Behandlung dafür die Psychotherapie, nicht aber die Einnahme eines nicht zugelassenen Medikamentes. Die Krankenkasse muss die Kosten für das Medikament nicht zahlen. (Aktenzeichen S 8 KR 354/10)